『一个有使命的头条号』

病例信息

一、病史资料

1. 一 般信息

患者，女，16岁，就诊于2017年8月3日。

2.病史

主诉：情绪抑郁2年。 现病史：患儿自 2015 年就读初中后，因学业⁨压力大，常案牍劳形至深夜，遂出现烦躁易怒、恐惧上学等情绪，后虽经转学减负而病情不能缓解，逐渐出现厌学、自杀等心理，经北京市安定医院诊断为“重度抑郁”，予口服抗抑郁药物治疗 2 年余，病情减而未已。 刻下症：急躁易怒，担心恐惧，神惴不安，纳谷不馨，厌食量少，夜寐多梦，辗转不实，小便频涩，用力始​出，大便秘结2-3日1 行。平素月经前后无定，偶有隔日 1 行，经期5-7 d，量或多或少，伴行经不畅，偶有经前轻微腹痛。舌略红略滞，苔薄腻；脉寸沉小数。

二、辅助检查

无特殊。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

郁证，血虚神躁，肝胃不和。

2.西医诊断

抑郁症（重度）。

四、干预措施

中医治法：养血柔肝，和胃降浊。 太子参12 g、当归12 g、川芎6 g、白芍12 g、小麦30 g、莲子心6 g、炒酸枣仁15 g、夜交藤15g、炒山药15 g、生麦芽20 g、生谷芽20 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、醋元胡12 g、川楝子9 g、炙甘草 6 g，7剂，水煎服，3天2剂。

五、疗效转归

二诊：服上方 40 剂，患儿急躁易怒、小便频涩、大便艰结、夜寐不安等症均见明显好转。诊时面色萎黄，神情抑郁，时有盗汗、疲乏，自觉少腹发凉，久行舟车则头晕恶心，纳谷欠馨，余无明显不适。舌质红，边尖红甚，苔薄白；左脉沉而无力、小数，右脉寸尺无力、关沉而小数。分析该患儿面色萎黄，神情抑郁，思维欠活，纳谷欠馨，治疗依前法加减再投。处方：太子参12 g、炒芥穗10 g、当归12 g、川芎 9 g、炒白芍12 g、炒酸枣仁15 g、石斛10 g、远志9 g、郁金10 g、菖蒲12 g、茯苓15 g、胆星6 g、炒枳实12 g、紫石英（先煎）15 g、生姜 1 片，14 剂，水煎服，3 d服2 剂。 三诊：停服抗抑郁西药，经口服二诊方14剂后，急躁心烦减轻，二便已如常，偶有夜寐多梦。刻下症见，面色萎黄，目窠微黑，乏力盗汗，四末不温，轻微晕车，腹凉畏寒。月经周期不定，伴行经初始小腹坠痛、血块不多。舌淡红尖稍红，苔根稍厚；脉右细弱、左沉细尺弱。证属肝郁脾虚，中气不和。治宜：疏肝解郁，运脾调中。处方：太子参12 g、炒芥穗10 g、当归12 g、川芎9 g、炒白芍12 g、菖蒲12 g、郁金10 g、炒白术12 g、炮姜 6 g、阿胶珠（烊化）6 g、茯苓 15 g、炒三仙各9 g、醋香附 9 g、生龙牡各（先煎）20 g、生姜 1 片、大枣 2 枚为引，14 剂，水煎服，3 d 服 2 剂。后情绪平稳，可正常学习生活。

总结与讨论

路老指出，中医学认为“志意”具有“御精神、收魂魄、适寒温、和喜怒”等功能，对于人体的精神、意识、心理活动具有支配、调节和控制的作用，可以使人达到“精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪”（《灵枢·本藏》）的葆养效果。抑郁症是以明显而持久的心境低落、障碍为特点的病症，与中医文献记载中的意伤、郁证、百合病等临床表现相似。若“志意”伤损，则会出现《灵枢·本神》所言的“意伤则惋乱，四肢不举，毛悴色夭”、“志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭”等表现，故而路老认为对于抑郁症的论治可以参考这几种疾病入手。 此案患儿因学业过重而心情悖郁，难以抒怀，则肝血暗耗，心神躁扰，魂魄不定，志意不足，神惴不安，夜寐不宁；肝木横逆，戕伐中土，则中气不足，溲便为之变；冲脉丽于阳明，八脉丽于肝肾，患儿天癸初盛，木郁难藩，则经行难遂，靡有不适。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。结合其舌脉，舌略红滞、苔薄腻，寸沉小数，可知其血虚神躁、肝胃不和。首诊处方，路老以养血柔肝，和胃降浊为治。方采当归、川芎、白芍、炒酸枣仁、夜交藤、醋元胡养血柔肝，安神定志；太子参、炒山药、生麦芽、生谷芽、小麦和胃扶土，建中萌木以崇丽阳明；炒杏仁、炒薏苡仁渗湿利邪，宣畅水道；川楝子、莲子心除心肝之客热；甘草调和诸药。二诊时，患儿服药已见显效，路老蓄意守法再进。处方依前法加减再投，去和胃扶土之山药、生谷芽、生麦芽、小麦，减除热疏肝安眠之川楝子、莲子心、夜交藤，添理气行湿化痰之胆星、茯苓、枳实，加强意定志之石斛、远志、菖蒲，增暖子宫、温营血之紫石英，益清头目之荆芥穗。诸药合用，一强神体，一增志意，损益有道。三诊时，患儿面无怫郁之色，惟显肝郁脾虚，中气不和之象，故而路老以疏肝解郁，运脾调中立意，于二诊方中，损化痰利湿之药，益养血疏肝、消导沉降之品，继投以巩固疗效。

— 完 —

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